Способ открытой капсулотомии у пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой 3-4 степени после увеличивающей маммопластики силиконовыми протезами

Глазное яблоко

Сложная структура человеческого глаза позволяет нам различать цвета, расстояния до предметов, их форму и другие аспекты, которые являются важнейшими при восприятии внешнего мира. При нормальной работе глазного аппарата все слои глазного яблока должны выполнять свои определенные функции.

Информацию воспринимает периферическая часть зрительной системы, которая также включает в себя защитные механизмы:

• Глазница.
• Вернее веко.
• Нижнее веко.

Само глазное яблоко находится непосредственно в глазнице и окружено мышечными волокнами, нервными сплетениями и клетчаткой. В строении глаза выделяют три оболочки:

1. Фиброзная оболочка (наружная).
2. Сосудистая (средняя).
3. Светочувствительная (внутренняя).

Суть фиброзной оболочки

Внешняя оболочка глазного яблока – это своего рода передняя часть глаза, которую также делят на два отдела:

1. Первый прозрачный, который носит название роговицы.
2. Второй, занимающий большую часть, белесого цвета, который принято называть склера.

Между указанными отделами проходит циркулярная борозда склеры.

Фиброзная оболочка глаза состоит из достаточно плотных соединительных волокон. Из-за плотности и эластичности, как роговицы, так и склеры, они позволяют придать глазу определенную форму.

Причины заболевания

Причины развития почечного фиброза не всегда удается установить.

Но существует три основных теории, объясняющих изменения, вызывающие фиброз:

1. На фоне длительного воспаления и отечности ткани пропитываются фибрином, становятся жесткими и неподвижными. Наиболее частая причина – затяжное воспаление почки.
2. Из-за сбоя в работе иммунитета организм начинает вырабатывать антитела против собственных клеток. Поврежденные клетки отмирают и замещаются соединительной тканью. Часто фиброз почек сопровождается другими аутоиммунными патологиями.
3. Структурные изменения в забрюшинной клетчатке возникают из-за дефекта генов, отвечающих за правильное образование соединительной ткани.

Это основные причины, вызывающие фиброзные изменения.

Выделяют также факторы, способствующие развитию заболевания:

1. Травмы органов брюшной полости.
2. Длительный прием противомигренозных препаратов.
3. Отравление лекарствами, химикатами.
4. Инфекции мочеполовой системы.
5. Доброкачественные и злокачественные новообразования почек.
6. Ионизирующее излучение и химиотерапия.
7. Гормональные нарушения, заболевания щитовидной железы.
8. Хронические заболевания ЖКТ.
9. Туберкулез позвоночника.

Строение роговицы

Прозрачный слой фиброзной оболочки, именуемый роговицей, составляет всего пятую часть от всего внешнего слоя. Сама по себе роговица имеет прозрачную консистенцию, а в месте перехода ее в склеру образует лимб.

По своей форме роговица глаза представляет собой эллипс, диаметр которого около 12 мм, а толщина слоя всего лишь 1 мм. Данная оболочка совершенно не имеет сосудов, абсолютно прозрачна, а все ее клетки оптически ориентированы. Считается, что роговица глаза вырастает до размеров, характерных для взрослого человек, уже к 10-12 годам жизни ребенка.

Несмотря на свою тонкость, эту часть фиброзной оболочки разделяют на несколько слоев:

1. Эпителиальный.
2. Оболочка боуменова.
3. Строма (самый толстый слой роговицы глаза).
4. Десцеметова оболочка.
5. Задний эпителиальный слой.

Строение фиброзной оболочки устроено таким образом, что в роговице находится огромное количество нервных рецепторов, поэтому она крайне чувствительна к внешним воздействиям. Роговица пропускает свет, но из-за преломляющей способности видоизменяет и преломляет лучи.

В данном слое отсутствуют кровеносные сосуды, по этой причине все обменные процессы сильно замедленны.

Профилактика и прогноз

Данное заболевание легче предотвратить, чем вылечить. Для этого нужно правильно питаться, не злоупотреблять алкоголем и лекарственными препаратами. Избегайте стрессов и переутомлений. Чаще бывайте на свежем воздухе.

Сколько живут люди при фиброзе печени? Если заболевание диагностировано на ранних стадиях, то вполне вероятно, что пациент доживет до старости. При поздней диагностике (3-4 стадия) продолжительность жизни – 5-12 лет.

Чтобы вовремя начать лечение заболевания, проходите профилактический осмотр у доктора хотя бы раз в год.

Функции роговицы

Принято выделять две основные функции, которые выполняет слой роговицы глаза:

1. Защитная функция. Высокая прочность роговицы вместе с повышенной чувствительностью и быстрой регенерацией верхнего слоя эпителия позволяет роговице в полной мере справляться с возложенной на нее задачей.
2. Светопроведение и светопреломление. Выступая в роли оптической среды, благодаря своей форме и прозрачности, обеспечивает правильное преломление световых лучей. Степень данного преломления зависит от индивидуальных особенностей человека.

Что такое склера?

Второй важной частью фиброзной оболочки глазного яблока является склера, или как еще принято ее называть – белочная оболочка. Благодаря своей плотности, она помогает поддерживать необходимую форму глазного яблока и защищает его внутреннее содержимое.

В здоровом состоянии данный слой имеет белесый оттенок и в разговорной речи его принято называть «глазной белок».

К склере происходит прикрепление глазных мышц. Толщина слоя неоднородна, но достаточна для того, чтобы производить хирургические манипуляции, не прокалывая склеру насквозь.

Весь слой состоит из плотной волокнистой ткани, которая обладает высокой степенью эластичности. В ее составе находится большое количество коллагеновых волокон, которые в передней части слоя ориентированы параллельно экватору, в более глубоких слоях приобретают петлеобразную форму.

Кровоснабжение склеры скудное, она не содержит в себе большого количества кровеносных сосудов. В противовес роговице, в белочной оболочке практически нет нервных окончаний и ее чувствительность крайне мала, что повышает риск развития патологических процессов в этой части глазного яблока.

При проведении любых хирургических манипуляций на глазу нужно учитывать, что в склере проходят четыре важные вортикозные вены.

Диагностика фиброза

При появлении патологических симптомов пациент обращается в поликлинику. Лечением и диагностикой данного заболевания занимает гастроэнтеролог либо врач-терапевт.

Для того чтобы поставить диагноз, доктор проводит осмотр. На начальных стадиях он будет не информативен. Но если у пациента фиброз 3 или 4 степени, то при пальпации будет заметно увеличение печени в размерах, а также ее более плотная структура. Пациент может пожаловаться на болезненность при надавливании.

Дополнительно для диагностики используют:

• общий анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов, повышенное СОЭ;
• общий анализ мочи – наличие в нем белка, цилиндров, билирубина;
• биохимический анализ крови – повышение активности всех печеночных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ и пр.);
• УЗИ печени – во время обследования можно выявить увеличение органа в размерах и изменение его структуры: тяжи соединительной ткани, очаги фиброза, паразитарные кисты, расширение желчных протоков и сосудов печени;
• непрямая эластометрия – выполняется с помощью фиброскана, позволяет оценить структуру печени без нарушения целостности кожных покровов. Аппарат оценивает эластичность тканей: фиброзная ткань более плотная, чем нормальная паренхима печени;
• МРТ, КТ – определяется количество и качество фиброзных очагов.

Но чтобы поставить диагноз «фиброз печени» обязательно нужно провести биопсию. Во время обследования с помощью толстой трепанационной иглы (под контролем УЗИ) берут кусочек пораженной печеночной ткани для анализа.

Для оценки стадий фиброза используют следующую шкалу:

Функции склеры

Для полноценной работы глазного аппарата функции фиброзной оболочки в части склеры сводятся к следующему:

1. Защитная. Принято считать данную функцию основной. Склера позволяет защитить другие слои глазного яблока от внешний воздействий, в том числе от механических повреждений.
2. Каркасная. Структура склеры поддерживает сферическую форму глазного яблока. Именно к ней прикрепляются связки, нервные окончания, сосуды и мышца, которые также отвечают за синхронность работы глаз.
3. Оптическая. В отличие от роговицы, склера непрозрачна, что ограничивает количество света, попадающего на сетчатку. Это обеспечивает человеку хороший уровень зрения.
4. Стабилизационная. Слой склеры принимает непосредственное участие в стабилизации глазного давления, которое оказывает влияние на работу всех отделов глазного яблока. При постоянных перепадах внутриглазного давления коллагеновые волокна склеры изнашиваются.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

В странах Европы зарегистрировано около 2 млн женщин, которым выполнено эндопротезирование молочных желез, и количество их неуклонно растет. С увеличением количества пластических операций возрастает и количество осложнений, которые отличаются большим разнообразием. Контрактура фиброзной капсулы, окружающей имплантат, по данным различных исследований является наиболее частым осложнением реконструкции груди или увеличивающей пластики молочной железы, требующим хирургической коррекции. Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходит сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочных желез.

Этиология капсулярной контрактуры многофакторная. Среди причин рассматривают местную инфекцию, гематому, хирургические погрешности и тактические ошибки во время операции. Многие исследователи отмечают, что частота контрактуры уменьшается при использовании имплантатов с текстурированной поверхностью. В настоящее время популярна фибробластическая теория патогенеза фиброзной капсулярной контрактуры. В соответствии с ней ключевым моментом в развитии контрактуры считают сокращение миофибробластов и гиперпродукцию волоконных структур, ориентированных в одном направлении.

Фиброзная капсулярная контрактура развивается через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто ее появление отмечается в течение первого года после вмешательства.

В 1976 году Baker разработал классификацию фиброзной капсулярной контрактуры :

1 степень — молочная железа мягкая на ощупь, на вид не отличается от здоровой;

2 степень — молочная железа на ощупь немного тверже здоровой, протез пальпируем, но еще не создает видимой невооруженным глазом деформации;

3 степень — молочная железа становится еще тверже на ощупь, протез хорошо пальпируется, видны его контуры или вызванная им деформация;

4 степень — молочная железа очень твердая, ригидная, неэластичная, болезненная и холодная на ощупь, видна значительная ее деформация.

Многие исследователи солидарны в том, что коррекция сформировавшейся капсулярной контрактуры 3-4 степени возможна только хирургическим путем. Хирургическое лечение подразумевает открытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы.

Открытая капсулотомия позволяет визуально определить состояние протеза, толщину капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости изменить величину кармана.

Впервые открытая капсулотомия была описана Freeman (1972 г.), данный способ приведен в нижеуказанной работе Золтана Я. Доступ осуществлялся через первоначальную линию разреза по старому рубцу с его иссечением. Капсулу вскрывали (осуществляли часть циркулярного разреза в основании фиброзной капсулы с ее наружной стороны), протез удаляли, после чего завершали циркулярный разрез капсулы изнутри. Затем возвращали на место прежний протез или имплантировали новый, меньших размеров [Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы [Текст] / Я. Золтан. — Будапешт: Академии наук Венгрии. — 1989. — 237 с.]. Выполнение циркулярного разреза считалось достаточным для лечения капсулярной контрактуры.

В 1998 году был описан способ открытой капсулотомии, который выполняли под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу с его иссечением. Капсулу вскрывали, осуществляя часть циркулярного разреза в основании фиброзной капсулы с ее наружной стороны, протез удаляли, после чего изнутри фиброзной капсулы завершали циркулярный разрез, отделявший основание капсулы от ее периферической (куполообразной) части. Затем делали радиальные разрезы фиброзной капсулы от ее центра (т.е. от верхушки капсулы) к периферии, доводя радиальные разрезы до циркулярного. Далее в капсулу возвращали прежний протез, при необходимости его меняли на более современную модель [Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия [Текст] / А.Е. Белоусов. — СПб: Гиппократ. — 1998. — 672 с.] (прототип).

Как показано ниже, частота осложнений в виде повторного развития фиброзной капсулярной контрактуры при выполнении хирургического лечения капсулярной контрактуры данным способом выше, чем при лечении ее предлагаемым способом.

С 1992 года применяется эндоскопическая капсулотомия. Недостатком метода является невозможность замены протеза и коррекции его положения.

Капсулэктомия применяется только при выраженной толщине фиброзной капсулы либо при ее кальцификации и подразумевает частичное или полное ее удаление. Данное вмешательство довольно травматично. После проведенной капсулэктомии рекомендуется выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях.

Раскрытие изобретения

Определение терминов

Основание фиброзной капсулы — часть фиброзной капсулы, прилегающая к грудной клетке (фиг. 1, поз. 1).

Периферическая (куполообразная) часть фиброзной капсулы (фиг. 1, поз. 5) — часть фиброзной капсулы, не прилегающая к грудной клетке.

Верхушка (вершина) фиброзной капсулы (фиг. 1, поз. 4) — место проекции ареолы на фиброзную капсулу.

Сплошной циркулярный разрез (фиг. 1, поз. 2) — не прерывистый (непрерывный) разрез, полностью отделяющий основание фиброзной капсулы от ее периферической части.

Прерывистые (пунктирные) циркулярные разрезы (фиг. 1, поз. 3) — разрезы, выполненные в периферической части фиброзной капсулы в последовательных плоскостях, параллельных плоскости сплошного циркулярного разреза, представляющие собой чередование участков рассечения фиброзной капсулы на всю ее толщину с нерассеченными участками капсулы. Каждая последующая плоскость, в которой лежит (последующий) прерывистый циркулярный разрез, расположена дистальнее по отношению к основанию фиброзной капсулы и ближе к верхушке фиброзной капсулы.

Шахматный порядок выполнения рассечений в прерывистых циркулярных разрезах — участки рассечения капсулы в каждом последующем прерывистом циркулярном разрезе наносят против нерассеченных участков предыдущего циркулярного разреза (фиг. 1).

Предлагаемый способ открытой капсулотомии у пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой 3-4 степени после увеличивающей маммопластики силиконовыми протезами включает сплошной циркулярный разрез фиброзной капсулы, отделяющий ее основание, прилегающее к грудной клетке, от остальной (периферической) ее части и разрезы периферической части капсулы. На периферическую часть капсулы наносят прерывистые циркулярные разрезы, в которых рассечения капсулы на всю ее толщину чередуются с нерассеченными участками капсулы; прерывистые циркулярные разрезы располагают в последовательных плоскостях, параллельных плоскости сплошного циркулярного разреза, причем рассечения капсулы в каждом последующем прерывистом циркулярном разрезе осуществляют против нерассеченных участков предыдущего прерывистого циркулярного разреза.

Прерывистые циркулярные разрезы выполняют изнутри фиброзной капсулы.

Каждое рассечение в прерывистом циркулярном разрезе имеет длину 1,5-2 см, нерассеченные участки имеют длину 0,5-1 см, расстояние между прерывистыми циркулярными разрезами и расстояние между сплошным циркулярным разрезом и ближайшим к нему прерывистым циркулярным разрезом составляет 1-1,5 см.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение частоты осложнений в виде повторного развития фиброзной капсулярной контрактуры.

Фигуры иллюстративного материала

Фиг. 1. Фиброзная капсула, покрывающая имплантат молочной железы (вид сбоку). Поз. 1 — основание фиброзной капсулы. Поз. 2 — сплошной циркулярный разрез фиброзной капсулы. Поз. 3 — прерывистые циркулярные разрезы: чередование в шахматном порядке участков рассечения фиброзной капсулы на всю ее толщину с нерассеченными участками капсулы. Поз. 4 — верхушка фиброзной капсулы (место проекции ареолы молочной железы на фиброзную капсулу). Поз. 5 — периферическая часть фиброзной капсулы.

Нами прооперировано 48 пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой 3-4 степени. Из них 20 пациенткам (1-я группа) выполнялась капсулотомия методом, описанным Белоусовым А.Е. (см. выше), и 28 пациенткам (2 группа) — предлагаемым методом. После операции капсулотомии все пациентки наблюдались в течение различных сроков, но не менее 1 года. Средний срок наблюдения составил 2 года 9 месяцев в первой группе и 2 года 4 месяца во второй группе пациенток.

Диспансерные осмотры проводились на 1-м и 6-м месяцах наблюдения, далее — каждые полгода. Результат операции оценивался клинически (осмотр и пальпация молочных желез), учитывалось наличие жалоб пациенток (боль, онемение и т.п.). По результатам наблюдения выявлено, что у 6 пациенток (30%) из 1-й группы развилась повторно фиброзная капсулярная контрактура, причем выявлено данное осложнение у всех пациенток в течение 1 года наблюдения. У пациенток из 2-й группы повторная фиброзная капсулярная контрактура развилась только в 2-х случаях (7%) также в течение 1-го года наблюдения.

Клинический пример

Пациентка М., 35 лет, в анамнезе имеется увеличивающая маммопластика обеих молочных желез силиконовыми протезами 3,5 года назад. Через 1,5 года после операции увеличивающей маммопластики обратила внимание на то, что правая молочная железа на ощупь немного тверже левой, определяется протез. Процесс прогрессировал в течение последующих двух лет, после чего пациентка обратилась за медицинской помощью. При обращении обнаружено, что правая молочная железа твердая, протез хорошо пальпируется; более того, видны его контуры и вызванные протезом деформации. Левая молочная железа не изменена. Выявлена фиброзная капсулярная контрактура 3-й степени справа.

Пациентке выполнена операция согласно предлагаемому способу — капсулотомия справа из доступа по старому рубцу (субмаммарно), затем рассечена капсула снаружи путем выполнения части циркулярного разреза, отсекающего основание фиброзной капсулы от остальной (периферической) ее части. Через разрез извлечен протез, операционная рана разведена ретракторами, циркулярный разрез закончен со стороны внутренней поверхности капсулы. Затем со стороны внутренней поверхности фиброзной капсулы электроножом выполнены последовательно прерывистые циркулярные разрезы фиброзной капсулы в плоскостях, параллельных плоскости сплошного циркулярного разреза, между сплошным циркулярным разрезом и верхушкой фиброзной капсулы, являющейся местом проекции ареолы на капсулу. В каждом прерывистом циркулярном разрезе участки рассечения капсулы на всю ее толщину чередовались с нерассеченными участками фиброзной капсулы. Участки рассечения в прерывистых циркулярных разрезах располагались в шахматном порядке, т.е. участки рассечения в каждом последующем ряду находились напротив нерассеченных участков предыдущего ряда. Рассечения выполняли длиной от 1,5 до 2 см. Расстояние между рассечениями составляло 0,5-1 см, а между рядами (прерывистыми циркулярными разрезами) — от 1 до 1,5 см. Проведена замена имплантата по желанию пациентки. Ушиты мягкие ткани послойно.

В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) пациентка находились в палате интенсивной терапии, затем была переведена в одноместную палату с постоянным сестринским наблюдением и получала обезболивающие средства в виде ненаркотических анальгетиков, перевязки, антибактериальную терапию путем введения внутримышечно 1 г цефтриаксона.

На вторые сутки после операции пациентка выписана из стационара. Перед выпиской выполнена перевязка. Следующая перевязка выполнялась на 3-е сутки. Интрадермальный шов снят на 10-е сутки. В течение 3 лет за пациенткой проводилось диспансерное наблюдение, рецидива фиброзной капсулярной контрактуры не отмечено.